Pulsoximetria pentru screeningul nou-născuţilor cu boli congenitale cardiace

Voi începe un lung şir de postări legate mai mult de specialitatea mea, cardiologia pediatrică, în care voi descrie pe rând malformaţii cardiace pentru ca părinţii şi medicii care nu au contact cu astfel de boli să fie mai bine informaţi.
Screeningul de care voi vorbi ar trebui să se facă în fiecare maternitate din România.

Bolile congenitale cardiace sunt cele mai frecvente malformaţii neonatale, iar cele critice ce necesită intervenţie chirurgicală sau cateterism cardiac în primul an de viaţă ocupă un procent de 25%. Folosind screeningul cu ajutorul pulsoximetriei se pot detecta neinvaziv majoritatea acestor malformaţii, care pot fi asimptomatice iniţial, scăzând ulterior mortalitatea şi morbiditatea infantilă.
Principiul metodei este relativ simplu:  se măsoară saturaţiile în oxigen pre şi postductal, adică la membrul superior drept şi respectiv oricare din memebrele inferioare, apoi în funcţie de recomandările Asociaţiei Americane de Pediatrie, descrise în text se interpretează testul ca fiind negativ sau pozitiv. 

Malformaţiile ce pot fi detectate sunt: 

• malfomaţiile ductal dependente( transpoziţia de vase mari, stenoza aortică critică, coarctaţia de aortă, arc aortic întrerupt, cord stâng hipoplazic, atrezia de arteră pulmonară cu sept interventricular intact, stenoza pulmonară severă, tetralogia Fallot forma severă, atrezia de valvă tricuspidă cu stenoză severă de arteră pulmonară),
• intoarcere venoasă pulmonară totală aberantă, 
• trunchi arterial comun,
• atrezia de valvă tricuspidă, 
• anomalie Ebstein, 
• ventricul unic, 
• ventricul drept cu dublă cale de ieşire.

Susţinem si recomandăm efectuarea screeningului malformaţiilor congenitale la nou-născut, fiind o metodă relativ ieftină, uşor de efectuat, ce scade mult complicaţiile postoperatorii ca urmare a unui diagnostic tardiv.

Bolile congenitale cardiace reprezintă cele mai frecvente malformaţii neonatale cu o frecvenţă de aproximativ 10 cazuri la 1000 de naşteri. Un sfert dintre acestea reprezintă boli cardiace congenitale critice, ce necesită intervenţie chirurgicală sau prin cateterism cardiac în primul an de viaţă.  Înainte de introducerea screeningului începând cu anul 2011 in Statele Unite ale Americii, 25% dintre copiii cu aceste boli cardiace critice erau  nedetectate imediat postnatal, fiind externaţi, lucru care a dus la creşterea mortalităţii infantile şi implicit creşterea costurilor. Studiile observaţionale au evidenţiat că aceşti copii care erau diagnosticaţi după externarea din maternitate prezentau mai frecvent complicaţiile postoperatorii descrise fiecărei boli în parte,motiv pentru care durata spitalizării era mai mare decât cei la care se punea diagnosticul in primele zile de la naştere, acestora adăugându-se şi cei care pierdeau timing-ul operator, devenind cardiaci cronici, plus decesele. Procentul a scăzut sub 5% după introducerea screeningului, încă mai scapă acele cazuri fals negative, dar din fericire malformaţiile care reprezintă urgenţe neonatale  nu se regăsesc printre ele.

În ţările în curs de dezvoltare, printre care se numără şi România, procentul rămâne ridicat, pentru că nu este implementată în toate maternitătile această metodă de screening, la care se adaugă lipsa controalelor prenatale la unele categorii ale populatiei, lipsa personalului, a aparaturii.

O treime dintre aceste malformaţii nu pot fi detectate la un  examen clinic complet şi riguros efectuat in primele zile dupa naştere, dintre motive enumerăm:
         - Trecerea de la circulaţia intrauterină la cea extrauterină  implică eliminarea circulaţiei placentare, deschiderea circulaţiei pulmonare,închiderea şunturilor fetale . Perioada de tranziţie care durează până la 6 săptămâni poate împiedica apariţia simptomatologiei.
La făt circulaţia sistemică şi cea pulmonară sunt conectate în paralel conexiunea între ele realizându-se la nivelul celor trei şunturi : ductul venos, foramen ovalae şi canalul arterial .Rezistenţa pulmonară este crescută din cauza plămânilor nefuncţionali intrauterin, astfel încât sângele neoxigenat este drenat in proporţie de 90% în aorta descendentă prin ductul arterial. Circulaţia neonatală se instalează în primele 10-15 ore de la naştere, dar atingerea valorilor presionale ale adultului sunt  posibile pe la vârsta de 6 săptămâni.  Canalul arterial se îngustează în primele 10 ore de viată extrauterină, se închide funcţional in primele zile şi anatomic în 3-4 săptămâni iar ductul venos se închide în prima săptămână de viaţă extrauterină. Dacă presiunile la nivelul celor doi ventriculi sunt cvasiegale nu se percep suflurile până nu scade presiunea în circulaţia pulmonară.
       - „Cyanotic blind spot”. Ochiul uman nu percepe decât cianoza severă, când cantitatea de hemoglobină deoxigenată ajunge la 30-50 g/dl. De exemplu, la un nou-născut cu o valoare a Hb de 14  g/dl şi o saturaţie de 85%, valoarea Hg deoxigenate este de 21g/dl, nedetectabilă clinic. Dacă se asociază anemia şi un ten pigmentat saturaţiile mult mai mici pot fi  detectate clinic.

Principiul metodei  este relativ simplu, costurile aparaturii (este necesară dotarea cu un pulsoximetru cu probe adaptate nou-născutului) nu sunt ridicate, perioada de instruire a personalului nu este de lungă durată şi nici foarte costisitoare, testul poate fi efectuat şi  de către asitenta/asistentul medical.
Procedura trebuie să se efectueze dupa 24 de ore de viată, sau dacă se vrea o externare rapidă, cât mai aproape de momentul externării, deoarece în prima zi după naştere adaptarea la viaţa extrauterină poate da mai multe rezultate fals pozitive.  Se va măsura saturaţia simultan sau succesiv la nivelul membrului superior drept (saturaţia preductală) şi la oricare dintre membrele inferioare ( saturaţia postductală).  Nou-născutul nu trebuie să fie agitat, să plângă sau să se mişte. 

Pulsoximetrul poate eşua să detecteze hipoxemia dacă este detaşat parţial, dacă apare interferenţa cu lumina ambientală sau electromagnetică, perfuzie proastă ( membrele trebuie incălzite), şi/sau hemoglobinopatii.

Screening pozitiv ( după criteriile Asociaţiei Americane de Pediatrie) include oricare dintre  variante

               1. orice saturaţie în oxigen(SpO2) < 90% pre sau postductal
               2. SpO2 90-95 % atât pre şi postductal la trei măsurători diferite,luate la interval de câte  o oră între ele
              3. diferenţa SpO2 > 3% pre şi postductal la trei măsurători diferite ,luate  la interval de câte o oră între ele

       Cei cu screening-ul pozitiv vor fi investigaţi  în cotinuare pentru excluderea  cauzelor noncardiace  de hipoxemie  (sepsis, hipertensiunea pulmonară persistentă a nou-născutului, sindromul de detresă respiratorie, pneumotorax, pneumonie, aspiraţie de meconiu). Apoi se va efectua ecografie cardiacă transtoracică de către cardiolog pediatru sau medic pediatru, cardiolog, neonatolog cu experienţă în cardiologie pediatrică, cu un aparat cu rezoluţie foarte bună şi Dopler bun.
 Rezultate fals pozitive pot apărea la altitudini mari, prematuri, cei  internaţi în terapie neonatală ( sunt în discuţie teste modificate pentru aceşti pacienţi).
Nou-născuţii cu screening negativ, cu examen clinic normal vor fi externaţi. Dacă totuşi, există suspiciunea unei malformaţii cardiace ( facies dismorfic, istoric familial, suflu cardiac, puls slab la femurale), în ciuda faptului că screening-ul a fost negativ se cere consult cardiologic. Pulsoximetria poate supraestima valorile saturaţiei în oxigen comparativ cu co-oximetria).

Algoritmul New Jersey consideră testul pozitiv dacă saturaţia în oxigen este sub 95%, ceea ce creşte cazurile fals pozitive, dar scade procentul testelor fals negative.

 Algoritul Tennessee  testează iniţial saturaţia la nivelul membrelor inferioare, care dacă este sub 97% screeningul  este pozitiv.

dr. Mirabela Cascaval

1               Wyman W.Lai, Luc L.Mertens, Meryl S. Cohen, Tal Geva  Echocardiography in Pediatric and Congenital Heart Disease from fetus to Adult

2              Claudiu Mărginean , Liliana Gozar, Iolanda Muntean, Rodica Togănel  Malformaţii cardiace fetale diagnostic şi prognostic

3              Rodica Togănel Abordarea diagnostică şi terapeutică a afecţiunilor cardiace congenotale la copil

4                Richard A. Jonas   Comprehensive surgical management of congenital heart disease Second edition

5                 Charles E. Mullins Cardiac catheterisation in congenital heart disease: Pediatric and adult

6                Michael Artman, Lynn Mahoni, Davis F. Teitel  Neonatal Cardiology Second Edition

7               James H Moller, Julian I.E. Hoffman Pediatric cardiovascular medicine

   

1.     https://www.uptodathttps://www.cochrane.org/CD011912/NEONATAL_pulse-oximetry-diagnosis-critical-congenital-heart-defectse.com/contents/newborn-screening-for-critical-congenital-heart-disease-using-pulse-oximetry#H1212691257

2.     https://www.cdc.gov/ncbddd/heartdefects/hcp.html

3.     https://www.nj.gov/health/fhs/nbs/documents/algorithm.pdf

4.    https://www.tn.gov/content/dam/tn/health/documents/CCHD_Screening_Protocol_Algorithm.pdf

5.     https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-initial-management-of-cyanotic-heart-disease-in-the-newborn?sectionName=INITIAL%20MANAGEMENT&topicRef=101291&anchor=H24&source=see_link#H24

6.      https://www.uptodate.com/contents/pulse-oximetry?topicRef=101291&source=see_link

7.     https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4892233/

8.     https://www.slhd.nsw.gov.au/rpa/neonatal%5Ccontent/pdf/guidelines/O2Sat_Screening.pdf

9.   http://pediatrics.aappublications.org/content/pediatrics/early/2016/10/12/peds.2016-1206.full.pdf

 https://wisconsinshine.org/handouts/Pulse-Oximetry-Toolkit.pdf

1  https://www.cochrane.org/CD011912/NEONATAL_pulse-oximetry-diagnosis-critical-congenital-heart-defects